quinta-feira, 3 de fevereiro de 2011

CIRURGIA BARIÁTRICA


A cirurgia bariátrica (baros = peso), também chamada de cirurgia da obesidade, consiste em um conjunto de técnicas cirúrgicas que visam à perda de peso do paciente e resolução de seus problemas médicos adicionais causados pela obesidade mórbida. A cirurgia bariátrica não é uma cirurgia estética.
Para casos mais graves de obesidade, as mudanças alimentares e a prática de atividades físicas são impossíveis de serem implementadas. Nestas situações, apenas uma intervenção médica mais efetiva, como a cirurgia bariátrica (cirurgia para redução do tamanho do estômago), deve resolver o problema. A maioria desses casos são aqueles em que o índice de massa corporal atinge valores superiores a 40 kg/m2.
Entre as principais doenças relacionadas a obesidade estão o diabetes mellitus, a hipertensão arterial, a dislipidemia (elevação do teor de gordura do sangue), a doença coronariana, o acidente vascular cerebral, a apnéia do sono e outras disfunções respiratórias, vários problemas ortopédicos, a colecistopatia (pedra na vesícula), a gota e alguns tipos
de câncer.
        As cirurgias possuem contra-indicações nos casos de pessoas portadoras de pneumopatias graves (como enfisema avançado ou embolias pulmonares de repetição), insuficiência renal, lesão acentuada do miocárdio (pós um infarto extenso, por exemplo), cirrose hepática, distúrbios psiquiátricos, dependência de álcool e/ou de drogas.

Indicações para a cirurgia bariátrica

Portadores de obesidade mórbida com IMC ≥ 40 kg/m2, sem comorbidades, que não responderam ao tratamento conservador (dietas, psicoterapia, atividades físicas, etc.), acompanhados por pelo menos dois anos.
Portadores de obesidade mórbida com IMC ≥ 40 kg/m2 com comorbidades que ameaçam à vida.
Pacientes com IMC entre 35 e 39,9 kg/m2 portadores de doenças crônicas desencadeadas ou agravadas pela obesidade.
Excluir obesidade decorrente de doença endócrina que deve ser tratada clinicamente ou cirurgicamente e não por cirurgia bariátrica. Por exemplo, Síndrome de Cushing devida a hiperplasia supra-renal.
O limite da faixa etária recomendado está entre 16 a 60 anos.
O tratamento cirúrgico não deve ser realizado antes da epífise de crescimento estar consolidada nos jovens.
Os muito idosos, por sua vez, podem ter um aumento das taxas de morbi-mortalidade com o tratamento cirúrgico.
Capacidade intelectual para compreender todos os aspectos desse projeto bem como dispor de suporte familiar constante.
Compromisso com o seguimento posterior, que deve ser mantido indefinidamente, pois a falta deste acompanhamento é uma das causas de complicações graves e, às vezes, fatais.
Ausência de distúrbios psicóticos graves, história recente de tentativa de suicídio, alcoolismo e dependência química a outras drogas. Pacientes com antecedentes de alcoolismo e dependência química a outras drogas devem ser submetidos à cuidadosa avaliação psíquica e liberação por psiquiatra. 

Técnicas cirúrgicas utilizadas:

1. "Bypass" gástrico ou técnica de Fobi- Capella
Consiste na redução de cerca de 80% do tamanho do estômago, através do grampeamento horizontal da sua parte superior, com a colocação de um pequeno anel elástico que causa uma restrição ao esvaziamento desse segmento de estômago e sua ligação ao íleo, de forma a deixar o restante do estômago, e parte do intestino delgado (o duodeno e o jejuno) fora do trânsito alimentar. Dessa maneira, o paciente é forçado a comer pouco e devagar, para não vomitar. Além disso, por excluir o duodeno e o jejuno, a cirurgia causa um prejuízo da absorção dos alimentos, que também ajuda a perder peso. Com esse tipo de cirurgia, o paciente pode chegar a uma perda de até 40% de seu peso.

Problemas associados ao "bypass gástrico": como o alimento não é bem absorvido, o paciente pode desenvolver carência crônica de vitaminas e sais minerais, o que o obrigaria a ter de tomar suplementos vitamínicos, como sulfato ferroso e reposição de cálcio. A ingestão de alimentos muito doces pode provocar mal-estar, caracterizado por sudorese e taquicardia. Há um risco de morte de cerca de 1,5% (causada, por exemplo, pela abertura dos grampos e espalhamento do conteúdo intestinal, com conseqüente septicemia).

2. Derivação bíleo-pancreática ou técnica de Scopinaro
A maior parte do estômago é retirada do trânsito intestinal, através de grampeamento feito de forma horizontal, também se excluindo grande parte do intestino delgado (o duodeno, o jejuno e a maior parte do íleo). Dessa maneira, o alimento só entra em contato com o suco pancreático no final do íleo, já bem perto do intestino grosso. Com isso, além do paciente ser forçado a comer em menor quantidade e mais lentamente, para não vomitar, os alimentos são ainda menos absorvidos que na técnica de "bypass" gástrico. Com a derivação bíleo-pancreática, os pacientes podem chegar a perdas de até 60% de seu peso.

Problemas associados à técnica de Scopinaro: como o alimento quase não é digerido, é muito comum a ocorrência de diarréia (3 a 4 vezes ao dia) e flatulência (excesso de eliminação de gases intestinais) com odor intensamente fétido. O paciente pode desenvolver anemia e osteoporose devido à má absorção dos alimentos. O risco de morte pela cirurgia também é de até 1,5%.

3. Banda Gástrica
Um anel de silicone é colocado em volta do estômago por via laparoscópica, de modo a dividí-lo em duas partes. Este anel pode ser ajustado dependendo da necessidade, já que existe um tipo de balão inflável, podendo-se apertar ou afrouxar, permitindo a passagem de menos ou mais alimentos.
Dessa maneira, o estômago assume a forma de uma ampulheta, com um compartimento superior do tamanho de uma xícara de café e outro maior, na parte inferior. Ao ingerir 20 ml de qualquer alimento, ocorre o enchimento do compartimento superior, o que vai causar a ativação dos centros nervosos que controlam a sensação de saciedade. Embora tenha a vantagem de ser minimamente invasiva (realizada por via laparoscópica), a colocação da banda gástrica ocasiona perdas de peso de menor porte que as técnicas anteriores (até 25% do peso corporal).
A cinta em torno do estômago dificulta a passagem de alimentos sólidos para a porção inferior do estômago, no entanto a passagem de líquidos é pouco afetada. Alimentos sólidos devem ser bem mastigados até quase se transformarem em líquidos para serem ingeridos. Alimentos sólidos deglutidos rapidamente sem mastigar podem provocar obstrução e vômitos.

Problemas associados à banda gástrica: não apresenta bons resultados entre pessoas que gostam muito de doces e/ou de bebidas alcoólicas, pois os pacientes que não conseguem modificar seu padrão alimentar passam por cima dos possíveis benefícios da colocação da banda gástrica (uma pessoa que tome uma xícara de leite condensado ou uma dose de whisky, por exemplo, estará ingerindo muitas calorias, apesar de ingerir um pequeno volume de alimento). Por resultar em menor perda de peso, exige a realização de dieta hipocalórica concomitante e/ou de aumento da atividade física.

4. Balão intragástrico
Por via endoscópica, um balão de silicone murcho é introduzido no estômago do paciente e, em seguida, enchido com soro fisiológico e corante azul (que dará o alerta em caso de rompimento, pela urina tingida). O balão reduz o espaço do estômago e faz o paciente sentir-se saciado com a ingestão de menores quantidades de alimento, facilitando a adaptação a uma dieta hipocalórica. Possui as vantagens de não alterar o processo digestivo, de não requerer hospitalização para a sua colocação e de poder ser retirado, caso o paciente não se adapte. Pode promover perda de até 10% do peso corporal. Pode ser útil nos casos de obesos mórbidos que precisam perder peso para poderem ser submetidos a cirurgias. Devido as características pessoais de cada paciente, o Balão foi projetado para ter o seu volume ajustado de forma individual dentro do estômago (entre 400 a 800ml) permitindo uma otimização da perda de peso.
Pacientes que usam o Balão intragástrico estão capacitados a uma alimentação normal, especialmente líquidos e dietas programadas. Durante o uso do balão, o paciente deve ter acompanhamento nutricional e médico. A perda de peso é transitória se o paciente não continuar com a reeducação alimentar e hábitos de vida que adquiriu durante o uso do balão com a orientação nutricional.

Problemas associados ao balão intragástrico: pode provocar náusea e vômitos nos primeiros dias após a sua colocação, o que exige o uso de medicamentos intravenosos para combatê-los. Tem de ser retirado após seis meses de uso; durante esse período, há riscos de que ocorra o perfuramento do balão, seu esvaziamento, deslocamento de dentro do estômago e conseqüente obstrução intestinal, exigindo cirurgia de urgência para sua retirada. Não apresenta bons resultados em quem tem compulsão alimentar ou outros distúrbios alimentares.

Benefícios

  • Logo depois de cirurgia, a maioria dos pacientes perde peso rapidamente, o que continua a ocorrer por 18 a 24 meses após o procedimento. Embora a maioria dos pacientes recupere 5 a 10 por cento do peso que eles perderam, muitos mantêm uma perda de peso a longo prazo de cerca de 30 Kg.
  • A cirurgia melhora a maioria das condições patológicas relacionadas à obesidade. Por exemplo, os níveis de açúcar do sangue de 83 por cento dos pacientes obesos com diabetes estudados, voltaram ao normal após a cirurgia. Quase todos pacientes cujos níveis de açúcar no sangue não voltaram ao normal eram idosos ou tinham vivido por muito tempo com diabetes.

Riscos

  • Dez a vinte por cento de pacientes que fizeram cirurgia para perda de peso exigem algum tipo de cirurgia complementar para corrigir complicações. Hérnia abdominal era a complicação mais comum que exigia cirurgia complementar, mas as técnicas laparoscópicas (cirurgia vídeo-assistida) parecem ter resolvido este problema. Na laparoscopia, o cirurgião faz uma ou mais incisões menores pelas quais são passados instrumentos cirúrgicos tubulares finos (trocáter). Esta técnica elimina a necessidade de uma incisão grande e cria menos lesão ao tecido. Porém, pacientes que são excessivamente obesos (>105 Kg acima do peso) ou teve cirurgia abdominal prévia, podem não ser os candidatos ideais para a laparoscopia.
  • Alguns pacientes obesos que fizeram cirurgia bariátrica desenvolvem cálculos biliares. Cálculos (pedras) biliares são aglomerações de colesterol ou de sais biliares que se formam na vesícula biliar. Durante a perda de peso significativa, há o risco de uma pessoa piorar os cálculos biliares em desenvolvimento.
  • Quase 30 por cento de pacientes que fazem cirurgia de perda de peso desenvolvem deficiências nutricionais como anemia, osteoporose, e doença metabólica dos ossos. Estas deficiências normalmente podem ser evitadas se as ingestas de vitaminas e sais minerais forem bastante altas.
  • Mulheres em idade fértil devem evitar a gravidez até que seu peso fique estável, porque a perda de peso rápida e as deficiências nutricionais podem prejudicar o bebê em desenvolvimento.

Dietoterapia

Após a cirurgia bariátrica, que tem como objetivo principal a melhora da qualidade de vida através da perda de peso, a nutrição tem um papel importante porque a quantidade e o tipo de alimentos a serem consumidos devem ser limitados.
O objetivo do acompanhamento nutricional é buscar o bem estar físico e emocional, através da seleção dos alimentos que contenham os nutrientes adequados e que atendam às necessidades de cada indivíduo para que a rápida perda de peso não leve à desnutrição.

Fase da alimentação líquida: esta fase compreende as duas primeiras semanas após a cirurgia e caracteriza-se com uma fase de adaptação. A alimentação é liquida e constituída de pequenos volumes (em torno de 50 mL por refeição) e tem como principal objetivo o repouso gástrico, a adaptação aos pequenos volumes e a hidratação. Como conseqüência da alimentação líquida, a perda de peso é bastante grande nestas duas semanas, devendo-se introduzir o uso de complementos nutricionais específicos para evitar carências de vitaminas e de minerais. A orientação nutricional deverá ser iniciada pelo médico e nutricionista já no hospital, antes da alta hospitalar.

Fase da evolução de consistência: de acordo com a tolerância e as necessidades individuais, a alimentação vai evoluindo de líquida para pastosa com a introdução de preparações liquidificadas, cremes e papinhas ralas. A evolução de cada paciente é variável de forma que a escolha de cada alimento deve ser acompanhada cuidadosamente para evitar desconforto digestivo como dor, náuseas e vômitos. Esta fase tem um tempo de duração diferente para cada indivíduo porém, em média, dura em torno de 2 semanas.

Fase da seleção qualitativa e mastigação exaustiva: passado o primeiro mês após a cirurgia, inicia-se uma fase onde a seleção dos alimentos é de fundamental importância pois, considerando que as quantidades ingeridas diariamente continuam muito pequenas, deve-se dar preferência aos alimentos mais nutritivos escolhendo fontes diárias de ferro, cálcio e vitaminas. O paciente deverá receber um treinamento para reconhecer quais são os alimentos mais ricos neste nutrientes de forma a ficar mais independente para escolher as principais fontes de minerais e vitaminas encontradas nas suas refeições diárias. Como a alimentação passa a ser mais consistente deve-se mastigar exaustivamente. A duração desta fase também varia individualmente e dura em média 1 mês.

Fase da otimização da dieta: nesta fase a alimentação vai evoluindo gradativamente para uma consistência cada vez mais próxima do ideal para uma nutrição satisfatória. Geralmente, esta fase ocorre a partir do 3º mês após a cirurgia quando, quase todos os alimentos começam a ser introduzidos na alimentação diária. O cuidado com a escolha dos alimentos nutritivos deve continuar pois as quantidades ingeridas diariamente continuam pequenas. Nesta fase o paciente pode ser capaz de selecionar os alimentos que lhe tragam mais conforto, satisfação e qualidade nutricional. Somente não são tolerados alimentos muito fibrosos e consistentes.

         Fase da adaptação final e independência alimentar: esta fase deve acompanhar o paciente a partir do 4º mês e, como nas fases anteriores, também evolui de acordo com as características individuais podendo iniciar-se um pouco antes ou um pouco depois do 4º mês. A partir desta fase, um acompanhamento periódico faz-se necessário somente para o acompanhamento da evolução de peso e levantamento de informações para identificar se existem carências nutricionais como, por exemplo, a anemia. O paciente já tem bastante segurança na escolha dos alimentos e está apto a compreender quais são os alimentos ricos em proteínas, glicídios e lipídios, cálcio, ferro, vitamina A, vitamina C, folatos além de outras propriedades nutricionais.

Observação

Consumo de líquidos: A rápida perda de peso leva a uma aumento transitório dos níveis de ácido úrico na circulação. Quando a hidratação não é suficiente poderá haver formação de litíase renal (pedra nos rins). Por este motivo o consumo de líquidos deve ser monitorado para evitar que a urina fique muito concentrada. O consumo de líquidos deve ser constante, independente da sede.


Escolha de alimentos ricos em ferro: Dentre os alimentos mais fibrosos e de aceitação mais tardia está a carne vermelha. Enquanto ela não for introduzida na alimentação, o nutricionista deverá orientar o paciente sobre outras fontes de ferro presentes na alimentação.
O consumo de alimentos riscos em ferro deve ser constante, principalmente se não for possível consumir carne vermelha.

Intolerância ao açúcar: O consumo de alimentos açucarados deve ser evitado devido a seu valor calórico elevado. Uma avaliação da tolerância ao açúcar poderá ser feita desde que acompanhada cuidadosamente pelo nutricionista.

Referências

http://drisaacwalker.site.med.br/index.asp?pagename=cirurgia-20bari-e1trica

Departamento de informática médica – Hspital Pliclin

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