FASES EVOLUTIVAS DO HIV

1. Infecção aguda

A infecção aguda, também chamada de síndrome da infecção retro viral aguda ou infecção primária, ocorre em cerca de 50% a 90% dos pacientes.

A infecção aguda caracteriza-se tanto por viremia elevada, como por resposta imune intensa. Durante o pico de viremia, ocorre diminuição rápida dos linfócitos, posteriormente, aumentam, mas, geralmente, não retornam aos níveis prévios à infecção. Existem evidências de que a imunidade celular desempenha papel fundamental no controle da viremia na infecção primária.

Os sintomas aparecem durante o pico da viremia e da atividade imunológica. As manifestações clínicas podem variar. Além de sintomas de infecção viral, tais como: febre, faringite, ulcerações muco-cutâneas envolvendo mucosa oral, esôfago, cefaléia, fotofobia, hepatoesplenomegalia, perda de peso, náuseas e vômitos. Os pacientes podem apresentar, ainda, candidíase oral, neuropatia periférica, meningoencefalite asséptica e síndrome de Guillain-Barré. Os achados laboratoriais inespecíficos são transitórios e incluem: linfopenia seguida de linfocitose, presença de linfócitos atípicos, plaquetopenia e elevação sérica das enzimas hepáticas. Os sintomas duram, em média, 14 dias, sendo o quadro clínico auto-limitado. A ocorrência da síndrome de infecção retro viral aguda clinicamente importante ou a persistência dos sintomas por mais de 14 dias parecem estar relacionadas a uma evolução mais rápida para AIDS.

Após a resolução da fase aguda, ocorre a estabilização da viremia em níveis variáveis (set points), definidos pela velocidade da replicação e clareamento viral. O set point é fator prognóstico de evolução da doença. A queda da contagem de linfócitos T CD4+, de 30 a 90 células por ano, está diretamente relacionada à velocidade da replicação viral e à progressão para a AIDS.

2. Fase assintomática, também conhecida como latência clínica

Na infecção precoce pelo HIV, também conhecida como fase assintomática, o estado clínico básico é mínimo ou inexistente. A abordagem clínica nestes indivíduos, no início de seu seguimento, prende-se a uma história clínica prévia, investigando condições de base como hipertensão arterial sistêmica, diabetes, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), doenças hepáticas, renais, pulmonares, intestinais, doenças sexualmente transmissíveis, tuberculose e outras doenças endêmicas, doenças psiquiátricas, uso prévio ou atual de medicamentos. Situações que podem complicar ou serem agravantes em alguma fase de desenvolvimento da doença pelo HIV. Histórico familiar, hábitos de vida, como também uma avaliação do perfil emocional e psicossocial do paciente, seu nível de entendimento e orientação sobre a doença são extremamente importantes. No que diz respeito à avaliação laboratorial nesta fase, uma ampla variedade de alterações podem estar presentes. Alguns  exames laboratoriais podem auxiliar em um melhor diagnóstico e prognóstico: hemograma completo, níveis bioquímicos (funções hepática e renal, desidrogenase lática, amilase), sorologia para sífilis, sorologia para os vírus da hepatite, sorologia para toxoplasmose, sorologia para citomegalovírus e herpes, radiografia de tórax, PPD (derivado protéico purificado), Papanicolau, perfil imunológico e carga viral.

3. Fase sintomática inicial ou precoce

Nesta fase, o portador da infecção pelo HIV pode apresentar sinais e sintomas inespecíficos e de intensidade variável, além de processos oportunistas de menor gravidade, principalmente em pele e mucosas.

Sinais e sintomas inespecíficos:

Sudorese noturna: é queixa bastante comum e tipicamente inespecífica entre os pacientes com infecção sintomática inicial pelo HIV. Pode ser recorrente e pode ou não vir acompanhada de febre. Nessa situação, deve ser considerada a possibilidade de infecção oportunista, devendo-se lançar mão de investigação clínica e laboratorial específicas.

Fadiga: também é freqüente manifestação da infecção sintomática inicial pelo HIV e pode ser referida como mais intensa no final de tarde e após atividade física excessiva. Fadiga progressiva e debilitante deve alertar para a presença de infecção oportunista, devendo ser sempre pesquisada.

Emagrecimento: é um dos mais comuns entre os sintomas gerais associados com infecção pelo HIV, sendo referido em 95-100% dos pacientes com doença em progressão. Geralmente, encontra-se associado a outras condições como anorexia. A associação com diarréia aquosa o faz mais intenso. 

Processos oportunistas mais comuns na fase sintomática inicial:

Leucoplasia pilosa oral: é um espessamento epitelial benigno, causado provavelmente pelo vírus Epstein-Barr, que clinicamente apresenta-se como lesões brancas que variam em tamanho e aparência, podendo ser planas ou em forma de pregas, vilosidades ou projeções. Ocorre mais freqüentemente em margens laterais da língua, mas podem ocupar localizações da mucosa oral: mucosa bucal, palato mole e duro.

Gengivite: a gengivite e outras doenças periodontais podem manifestar-se de forma leve ou agressiva em pacientes com infecção pelo HIV, sendo a evolução rapidamente progressiva, observada em estágios mais avançados da doença, levando a um processo necrotizante acompanhado de dor, perda de tecidos moles periodontais, exposição e seqüestro ósseo.

Úlceras aftosas: em indivíduos infectados pelo HIV é comum a presença de úlceras consideravelmente extensas, resultantes da coalescência de pequenas úlceras em cavidade oral e faringe, de caráter recorrente e etiologia não definida. Resultam em grande incômodo, produzindo odinofagia, anorexia e debilitação do estado geral, com sintomas constitucionais acompanhando o quadro.

Diarréia: consiste em manifestação freqüente da infecção pelo HIV, desde sua fase inicial. Determinar a causa da diarréia pode ser difícil e o exame das fezes para agentes específicos se faz necessário. Na infecção precoce pelo HIV, patógenos entéricos mais comuns devem ser suspeitados: Salmonella sp, Shigella sp, Campylobacter sp, Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, adenovírus, rotavírus. Agentes como Cryptosporidium parvum e Isospora belli, geralmente reconhecidos em fase mais avançada da doença causada pelo HIV, podem apresentar-se como expressão clínica auto-limitada.

4. Aids

É a fase do espectro da infecção pelo HIV em que se instalam as doenças oportunistas, que são as doenças que se desenvolvem em decorrência de uma alteração imunitária do hospedeiro. Estas são geralmente de origem infecciosa, porém várias neoplasias também podem ser consideradas oportunistas.

Infecções oportunistas podem ser causadas por microrganismos não considerados usualmente patogênicos, ou seja, que não são capazes de desencadear doença em pessoas com sistema imune normal. Entretanto, microrganismos normalmente patogênicos também podem, eventualmente, ser causadores de infecções oportunistas. Porém, nesta situação, as infecções necessariamente assumem um caráter de maior gravidade ou agressividade para serem consideradas oportunistas.

As doenças oportunistas associadas à AIDS são várias, podendo ser causadas por vírus, bactérias, protozoários, fungos e certas neoplasias.

TRATAMENTO

O Programa Nacional HIV/Aids, criado em 1985, é referência mundial no tratamento dos portadores de HIV. As principais diretrizes do programa são o acesso universal e gratuito a todos os recursos disponíveis para o tratamento da doença, a insumos de prevenção e ao diagnóstico nos hospitais da rede pública. O governo brasileiro presta atendimento gratuito a todos os inscritos no Programa. Atualmente são cerca de 160 mil pessoas e, até o final deste ano, serão 170 mil pessoas atendidas com o coquetel anti-aids.

            Apenas entre 2004 e 2005, 20 mil novos soropositivos passaram a receber o coquetel. Para garantir o acesso de todos a anti-retrovirais de última geração, o Ministério da Saúde aumentou em 50% os recursos destinados ao Programa – a verba atual é de cerca de R$ 945 milhões (desse total, quase um terço será gasto na compra do Kaletra no decorrer de 2005). A projeção é que, em 2008, cerca de 215 mil pessoas necessitem do coquetel no país, o que significam gastos da ordem de R$1,25 bilhão. 

            Nos últimos quatro anos, o número de pacientes aumentou 43% e o país precisou gastar 77% a mais com o Programa. As estimativas mostram que existem 600 mil brasileiros com HIV e muitos ainda nem sabem que estão infectados. Para garantir a medicação ideal a cada um dos portadores inscritos no programa, o Ministério da Saúde adquire medicamentos de última geração, já que o coquetel não é sempre o mesmo: medicamentos antigos vão sendo trocados por remédios mais modernos e adequados.

           

Kaletra é uma solução oral é altamente concentrada, contendo 80 mg de Lopinavir e 20 mg de Ritonavir por ml (não por frasco). As doses para crianças são calculadas com base no peso corpóreo. Uma criança deve receber menos de 5 ml da solução oral por dose a não ser que já esteja recebendo concomitantemente certos medicamentos anti-retrovirais. Recomenda-se atenção especial para calcular exatamente a dose e informar o modo de uso e a posologia, para minimizar o risco de erros de medicação. Recomenda-se consultar a bula do produto quanto às recomendações de dose para crianças.

Medicamentos anti-retrovirais distribuídos no SUS:

Nacionais: Zidovudina (AZT), Lamivudina (3TC), AZT+3TC, Estavudina, Indinavir, Nevirapina e Saquinavir.

Importados: Abacavir, Atazanavir, Darunavir, Didanosina, Efavirenz (em produção nacional a partir de 2009), Enfuvirtida, Fosamprenavir, Lopinavir/Ritonavir, Ritonavir e Tenofovir.  

AVALIAÇÃO NUTRICIONAL NO PORTADOR DE HIV

O estado nutricional deve ser avaliado e monitorado cuidadosamente para que o plano terapêutico possa ser efetivo.

Os objetivos nutricionais são: evitar ou reverter a desnutrição, favorecendo níveis adequados de macro e micro nutrientes, minimizar os sintomas de má nutrição, minimizar os efeitos da terapia anti-retroviral, manter a composição corporal (preservar a massa celular corpórea) e promover melhor qualidade de vida.

A avaliação nutricional deve conter: história, exame físico, antropometria, exames laboratoriais, impedância bioelétrica, identificando sinais de alerta.

O aconselhamento nutricional deve buscar o equilíbrio das funções orgânicas.

Considerar: anorexia, perda de peso, lesões orais, disfagia, náusea, vômito, diarréia, anemia e aftas.

DIETOTERAPIA PARA PACIENTE COM AIDS

A AIDS se comporta como uma doença, degenerativa, crônica, de caráter progressivo, que é acompanhada durante sua evolução por desnutrição de origem multifatorial em até 90% dos casos. O paciente com AIDS apresenta maior susceptibilidade às infecções oportunistas, podendo apresentar acometimento intestinal de origem bacteriana, viral, fúngica ou parasitária que ocasionam má-absorção e contribuem, por si só, para o desenvolvimento da desnutrição. A desnutrição, por sua vez, predispõe o enfermo a adquirir mais infecções, o que forma um verdadeiro ciclo vicioso.

A desnutrição durante o curso da infecção pelo HIV influencia desfavoravelmente a morbimortalidade dos doentes ao diminuir a tolerância ao tratamento, aumentar o tempo e a reincidência de hospitalização. A conseqüência da desnutrição reflete-se na piora da qualidade de vida e menor sobrevida do paciente. Na prática clínica diária, recomenda-se reagir de imediato a toda e qualquer perda de peso mesmo no paciente HIV assintomático, onde o acompanhamento com nutricionistas é de fundamental. Muitas vezes, na fase inicial da doença os problemas nutricionais são subclínicos e podem passar despercebidos. A perda de peso, aumento do gasto energético e manifestações iniciais de desnutrição já podem estar presentes na fase inicial da doença, sendo possível corrigi-Ia adequando o aporte energético-protéico.

Para o paciente HIV assintomático, recomenda-se ingestão protéico-calórica superior ao seu requerimento nutricional. Atenção especial deve ser dada à suplementação de vitamina B1, B6, B12, A, C, E, folato, minerais como zinco, selênio e magnésio, pois a ingestão diária destes nutrientes está geralmente abaixo das necessidades.

O uso de uma dieta balanceada é o ideal para o paciente HIV, porém isto não implica que ele esteja imune a deficiências de vitaminas e minerais. O uso da suplementação de vitaminas e minerais faz sentido, pois benefícios estão comprovados em casos específicos.

Para se prevenir deficiência de vitamina B1 (tiamina) é sugerida a dose de 1 a 2mg ao dia. Como fontes dietéticas de vitamina B1 temos carne vermelha, grãos, batata, feijões, nozes. A vitamina B1 sendo solúvel em água, pode ser perdida quando a cocção for realizada com líquidos.

A deficiência de vitamina B6 é relativamente comum no paciente HIV. Suplementação oral de 20mg ou mais ao dia corrige com sucesso sua deficiência. Alimentos ricos em B6 incluem carne, peixes, gema de ovo, feijões frutas, vegetais, fígado e grãos integrais. Perdas ocorrem com a cocção.

Deficiência de vitamina B12 tem sido associada com mudanças na função mental do paciente com HIV. Não existe recomendação específica para suplementação de vitamina B12 nestes pacientes. É fornecida na dieta pela carne, peixes, ovos e em menor quantidade nos produtos lácteos. Normalmente a vitamina B12 não é destruída com a cocção.

Estudos mostram deficiência de vitamina A no paciente HIV - positivo. A recomendação sugerida para esta vitamina é de 15 a 30mg ao dia de beta-caroteno. Fontes dietéticas: legumes, frutas amareladas e/ou verde-escuras, vegetais folhosos verde-escuros, óleo de peixe, leite e ovos.

A recomendação de vitamina C é de 1 a 3g ao dia. Durante períodos de infecção ativa, pode-se dobrar esta dose, mas o ideal é não ultrapassar 6g ao dia. Como fontes dietéticas temos as frutas cítricas e os vegetais folhosos.

A suplementação dietética com vitamina E pode diminuir a velocidade de progressão para AIDS no paciente HIV. A recomendação é de 800 a 1.2OOUl de vitamina E ao dia. Fontes dietéticas: óleos vegetais, margarinas, manteigas e gema de ovo.

O uso de substâncias anti-vírais e drogas contra pneumonia por Pneumocystis carinii, tem sido associado à deficiência de folato, que é tratada com 1 a 2mg de folato ao dia. A dose de manutenção de folato é 1mg ao dia. Fontes dietéticas: miúdos, vegetais folhosos e legumes, milho e amendoim.

Quanto aos minerais, o zinco é muito importante pois sua deficiência implica em prejuízo da resposta imune. Existe deficiência de zinco em pacientes HIV - positivo que apresentam melhora dos sintomas com a suplementação, sendo suficiente 50mg de zinco ao dia. Como fontes dietéticas temos, carnes vermelhas e brancas, fígado, frutos do mar, ovos, e cereais integrais.

 A recomendação sugerida de selênio é de 50 micro gramas, uma a quatro vezes ao dia. Fontes dietéticas: miúdos (fígado e rim), peixes e frutos do mar.

O magnésio desempenha papel ativo no metabolismo do sódio, potássio e cálcio. Os níveis de magnésio estão freqüentemente reduzidos em estados de infecção grave. A suplementação sugerida é de 500mg ao dia. Alimentos fontes: vegetais folhosos, verde-escuros e legumes, frutas como figo, maçã, cereais integrais.

No entanto, é preciso frisar que as recomendações nutricionais necessitam ser individualizadas e integradas com outras intervenções terapêuticas. Nas fases mais adiantadas da doença, quando o portador de HIV apresentar AIDS, recomenda-se cuidados nutricionais mais intensos, para limitar a perda de peso e da massa corpórea magra, principalmente durante períodos de infecção ativa. Estimuladores do apetite ajudam a combater a anorexia proporcionando melhora do apetite com aumento da ingestão protéico-calórica, ganho de peso e relato de melhora da qualidade de vida. O estado nutricional nesta etapa está agravado por sintomas como perda de peso intensa, anorexia, má-absorção, diarréia, vômitos, náuseas, dor por lesões orais e/ou esofágicas. Em casos de anorexia grave, está indicado o uso de nutrição enteral seja por via nasoenteral ou por gastrostomia.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

http://www.aids.gov.br

http://hiv.org.br

http://www.anvisa.gov.br/farmacovigilancia

http://www.scielo.br

http://www.drashirleydecampos.com.br